İki bin dört yılının Ağustos ayının 23. günü… Göğüs Hastalıkları uzmanlığımın 16., yardımcı doçentliğimin ise dokuzuncu ayıydı. Hasta vizitindeydik. Kliniğimize* 19 yaşında bir erkek hasta yatırılmıştı. Bir ay önce başka bir hastanede tüberküloz (verem) teşhisi konularak tedavi başlanmış, şikayetleri düzelmeyince (tedaviye yanıt alınamayınca) ileri tetkik için bizim kliniğimize yönlendirilmişti. Hastanın halsizlik, iştahsızlık, öksürük, balgam çıkarma ve gece terleme şikayetleri vardı. Tüberkülozda bu tür şikayetler olabiliyordu ama bu hastadaki sorun, tüberküloz teşhisinin temel kuralı olan bakterinin (tüberküloz basilinin) görülememiş veya gösterilememiş olmasıydı. Gerçekten tüberküloz olabilirdi; ancak tüberküloz basili gösterilemediği ve bir aydır tedaviye yanıt vermediği için şüphe ile yaklaşıyorduk.

Hasta Bingöllüydü, İstanbul’da üç yıl boyunca tekstil atölyesinde çalışmış, bir yıl önce de işten ayrılmıştı. Kırsal kesimden büyük şehirlere çalışmak için gidenlerde (özellikle gençlerde) tüberküloz gelişebildiğini daha önceki deneyimlerimizden biliyorduk. Bu yönüyle de tüberkülozu düşündürüyordu. Tüberküloz açısından bir başka sorun daha vardı: Hastanın akciğer filmi tüberküloza pek benzemiyordu (Resim 1).

Tekstil atölyesinde çalıştığı için daha çok çiftçilerde ve güvercin besleyenlerde görülen bir hastalık olan “hipersensitivite pnömonisi” de olabilirdi. Şikayetleri (ateş, gece terlemeleri) nedeniyle diğer bir olasılık ise lenfoma idi. İlk değerlendirme sonrası düşündüğümüz muhtemel hastalıklar şunlardı:

• Tüberküloz (tedaviye yanıt vermediği için ilaç direnci söz konusu olabilirdi veya atipik tüberküloz olabilirdi)
• Hipersensitivite pnömonisi
• Lenfoma

Yapılan tetkikler, çekilen bilgisayarlı tomografi ve bronkoskopi işlemleri sonucunda yeni bir ipucu elde edememiştik. Hastanın durumunu Toraks Konseyinde (Göğüs Hastalıkları, Göğüs Cerrahisi, Patoloji, Medikal Onkoloji ve Radyasyon Onkolojisi ile birlikte yapılan hasta değerlendirme toplantısı) tartışma kararı aldık. Fakültemizin en eski konseylerinden biri olan (halen devam ediyor) Toraks Konseyinde cerrahi akciğer biyopsisi (tanı amaçlı akciğerden örnek almak için yapılan cerrahi girişim) yapılma kararı alındı. Hasta Göğüs Cerrahisi kliniğine devredildi. Yapılan biyopsi sonucunda “alveoler proteinozis” olarak adlandırılan, herhangi bir hastalığa özgü olmayan bir bulgu tespit edildi (Resim 2).

“Alveoler proteinozis” bulgusu dışında da elle tutulur başka bir bulgumuz yoktu. Konuyla ilgili kaynakları araştırmaya başladık. “Textbook” olarak adlandırdığımız kalın ciltli Göğüs hastalıkları kitaplarında konu genellikle çok yüzeyel geçilmişti. Son olarak, asistanken elimden düşürmediğim, Richard A. Bordow’un Göğüs Hastalıkları ile ilgili el kitabına bakmıştım (Resim 3). En detaylı açıklamayı da orada bulduk. “Alveoler proteinozis” nedenlerinin yer aldığı tabloda üç temel başlık vardı:

1. Konjenital nedenler (kalıtımsal)

   

   Resim 3. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine.

2. İdiyopatik (nedeni ortaya konulamayan)
3. Sekonder nedenler (var olan başka hastalık zemininde gelişen)

Konjenital bir durum düşünmüyorduk. Nedeni belli olmayan başlık, adından anlaşılacağı gibi işimize yaramıyordu. Son maddedeki sekonder nedenlerden biri olabilirdi. Bu madde içerisinde lenfoma, inorganik toz maruziyeti (özellikle silika), toksik gaz solunması, başta tüberküloz olmak üzere bazı enfeksiyon hastalıkları vardı. Tüberküloz ve lenfomayı daha önce biz de düşünmüştük; kimyasal kullanan tekstil atölyelerinde toksik gaz solunduğu için bu da olabilirdi; ancak inorganik toz maruziyeti konusunda elimizde herhangi bir veri olmadığı için en uzak ihtimal bu seçenekti.

Son kertede geriye lenfoma, toksik gaz solunması ve her şeye rağmen yine tüberküloz olasılığı kalmıştı; ama hala kesin tanıyı koyamamıştık. Bir sonraki aşamada ne yapmamız gerektiği konusunda düşünürken çok ilginç bir gelişme yaşandı.

* Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı